[一、概述
淹溺（drowning），又称溺水，是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死（drowning），如心脏未停搏则称近乎溺死（near drowning）。不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，可引起皮肤和粘膜损害及全身中毒。
据报道，美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，是美国意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年龄段在15～19岁，女性溺死最高死亡率为学龄前的1～4岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。此外，美国每年发生近乎溺死者约8万。上海市1991～1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率为43.75%。淹溺以7、8、9三个月发生率最高，分别占总数的15.23%、13.25%和12.50%。
二、发病机制
淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。
（―）干性淹溺
人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏（图l）。
所有溺死者中约10%～40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。
（二）湿性淹溺
人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。
1.淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭（图2）。
2.海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压（图）3。
3.温水与冷水溺死 两者有显著差别。无氧后4～6min发生脑死亡的概念不适用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（水温＜20℃），某些病人心脏停搏后30min后仍可复苏，但在水中超过60min复苏不能取得成功。存活可能的原因归于哺乳类的潜水反射。人潜入冷水时可迅速发生反应，表现力呼吸抑制、心率减慢，对窒息相对有阻力的组织出现血管收缩，以保持大脑及心脏的血液供应，这样，氧送到并只在即刻持续生命所需处使用。水越冷，越会有更多的氧送到心脏及脑。潜水发射也可因恐惧引起，且年轻人的潜水反射更突出。水温＜20℃，身体的代谢需要仅为正常的1/2。水越冷，存活的机会越大。
三、临床表现
患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口、鼻充满泡沫或淤泥、杂草，腹部常隆起伴胃扩张。复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室颤动，并可有心力衰竭或DIC的各种临床表现。肺部感染较常见。淹溺者中约有15%死于继发的并发症。应特别警惕迟发性肺水肿的发生，注意防治。
四、实验室检查
动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。
胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。
五、现场急救
（―）淹溺的抢救
1.自救 不熟悉水性误入水者，可进行自救。音先，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上方，则口鼻可露出水面，此时就能进行呼吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。
会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼人援救，同时自己将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛（抽筋）下肢的拇指用力向前土方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。一次发作之后，同一部位可以再发痉挛，所以对疼痛处要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后亦应再按摩和热敷患处（图4）。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰面位，以两足游泳。
2.他救 救护者应镇静，尽可能脱去衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边（图5）。
如救护者游泳技术不熟练，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。
救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。
3.头及脊柱损伤淹溺者的抢救一般情况下，若你未经过救护特殊训练时，应遵循以下基本原则：①不要从水中移出受伤者；②保持病人背朝上浮起；③等待帮助；④始终保持头颈的水平与背一致；⑤在水中保持和支持气道通畅。
若在暖浅水中发现无意识的淹溺者，不要试图将他移出，因盲目移出反而会加重伤情。若其有呼吸，使其保持面部朝上的姿势，支持其背部而稳定头及颈部。若水太深、太冷或有潮流，或需进行CPR，则将其从水中移出，以防止进一步损伤。在水中稳定病人，并平稳仔细地移出病人很重要。若无背板或无其他硬支撑物可用作夹板时，不要轻易将病人从水中移出。很多淹溺者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。头及脊柱损伤淹溺者的抢救方法见（图6）。
（二）医疗急救
1.溺水者救上岸后首先清除口鼻淤泥、杂草、呕吐物等，并打开气道。
2.控水处理（倒水），时间不宜过长（1min即够）。
3.心肺复苏，及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。心力衰竭者可用毛花苷C（西地兰），心律失常者可用抗心律失常药物治疗。
4.并发症的防治，主要并发症有脑水肿、肺水肿、ARDS、溶血反应、酸中毒、水和电解质紊乱、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。
5.淡水淹溺用3%生理盐水500ml静脉滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液500～1000ml静脉滴注，或右旋糖酐40500ml静脉滴注。
6.淹溺者，尤其近乎溺死者必须转送医院观察和治疗，即使被认为危险已度过。因近乎溺死者可在淹溺发生后72h死于继发的并发症。
参考文献
1.徐惠梁，淹溺，见：何梦乔，钟后德，毛仁忠主编，实用急救学，上海：复旦大学出版社，2003.235-240
思考题
1、淹溺分哪两大类？其发病机制？
2、对淹溺病人救上岸后要做的第一件事是什么？对淹溺病人控水处理（倒水）时间多长为宜？为什么？
3、淹溺病人的自救和他救方法？
4、头及脊柱损伤伤员在水下的抢救方法？
答题：
1． 淹溺分哪两大类？其发病机制？
―― 分为干性淹溺、湿性淹溺
―― 发病机制：
干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏
湿性淹溺：人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。
淹溺的水所含的成分、温度不同，引起的病变也有差异。
2． 对淹溺病人救上岸后要做的第一件事是什么？对淹溺病人控水处理（倒水）时间多长为宜？为什么？
―― 溺水者救上岸后第一件事：清除口鼻淤泥、杂草、呕吐物等，并打开气道。
请教：何谓“打开气道”？如何打开？怎样判断是否打开？
―― 控水处理（倒水），时间不宜过长，用1分钟。 以便为采取其他抢救措施争取时间。
3． 淹溺病人的自救和他救方法？
――自救：
不熟悉水性误入水者：首先，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上方，则口鼻可露出水面，此时就能进行呼吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。
会游泳者：若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼人援救，同时自己将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛（抽筋）下肢的拇指用力向前土方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。一次发作之后，同一部位可以再发痉挛，所以对疼痛处要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后亦应再按摩和热敷患处（图4）。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰面位，以两足游泳。
――他救：救护者应镇静，尽可能脱去衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边 。如救护者游泳技术不熟练，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。 救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。
4． 头及脊柱损伤伤员在水下的抢救方法？
――头及脊柱损伤淹溺者的抢救一般情况下，若你未经过救护特殊训练时，应遵循以下基本原则：①不要从水中移出受伤者；②保持病人背朝上浮起；③等待帮助；④始终保持头颈的水平与背一致；⑤在水中保持和支持气道通畅。
请教：“保持病人背朝上浮起”时，口鼻怎能离开水面？难道还浸在水里？与第5条矛盾啊
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